(Intestazione)

                             NOTIZIE COPERTE DAL SEGRETO PROFESSIONALE

CARTELLA CLINICA

Data  _

COGNOME E NOME:                                                              ETÀ  anni          mesi

NATO IL                                  A

RESIDENTE A :                                   VIA                                            Tel.

E - Mail

SCUOLA :                                                                       CLASSE :        

TEST EFFETTUATI

OSSERVAZIONI E NOTE

OPERATORE DI RIFERIMENTO

SINTESI DIAGNOSTICA

ANAMNESI FAMILIARE E AMBIENTALE

Le notizie anamnestiche sono state fornite dal

Situazione familiare:

Padre (cognome e nome, età, titolo di studio, attività lavorativa, caratteristiche di personalità, rapporti con il minore, eventuale uso di psicofarmaci, alcol, droghe)

Madre (cognome e nome, età, titolo di studio, attività lavorativa, caratteristiche di personalità, rapporti con il minore, eventuale uso di psicofarmaci, alcol, droghe)

Rapporti familiari e di coppia

Fratria

Rapporti parentali

Habitat e situazione socio- ambientale ed economica

CARATTERI DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO

PRIMI ATTI DELLA VITA VEGETATIVA E DI RELAZIONE

SVILUPPO DEL MINORE 

MALATTIE O DISTURBI DI INTERESSE NEUROPSICHIATRICO 

 MALATTIE O DISTURBI NON DI INTERESSE NEUROPSICHIATRICO

ITER SCOLASTICO

Asilo nido (età dell'inserimento, caratteristiche dell'inserimento, eventuali  problematiche presentate dal minore)

Scuola materna   (età dell'inserimento, caratteristiche dell'inserimento, eventuali  problematiche presentate dal minore)

Scuola primaria  (età dell'inserimento, caratteristiche dell'inserimento, eventuali  problematiche presentate dal minore)

Scuola secondaria  (età dell'inserimento, caratteristiche dell'inserimento, eventuali  problematiche presentate dal minore)

Scuola secondaria superiore  (età dell'inserimento, caratteristiche dell'inserimento, eventuali  problematiche presentate dal minore)

OSSERVAZIONI DEI FAMILIARI

 Eventi stressanti o traumatici

Sviluppo psicoaffettivo - relazionale  e caratteristiche psicologiche

 Uso del tempo libero e rapporti con i mass media

 Attività socializzanti praticate

Rapporti con l’ambiente sociale  (Rapporti con la rete familiare, con gli estranei, con i coetanei, con gli insegnanti, con i compagni di classe)

Coordinazione motoria

Segni lesionali

Lateralizzazione

Stereotipie

Tic

Manierismi

Ecoprassie

Comportamento motorio

Comportamento verso gli stimoli esterni

Capacità comunicative

Capacità immaginative

Produzione linguistica

Produzione linguistica anomala per…

Capacità di iniziare e sostenere una conversazione

 Capacità di portare a termine delle commissioni

Attenzione e concentrazione nei compiti assegnati

Comportamento nel gioco sociale

Attività ed interessi

Espressione dei sentimenti

Sentimenti espressi più frequentemente

Consapevolezza dei sentimenti altrui

 Comportamento del minore nei momenti di disagio

 Capacità d’imitazione

 Motivi di contrasto tra i familiari ed il minore

Motivi di intesa tra i familiari ed il minore

Manifestazioni ansiose:

Manifestazioni fisiche dell’ansia

Disturbi del sonno

Abitudini nervose

Paure e fobie

Sentimenti di colpa ed indegnità

Autostima

Desiderio di contatto fisico

Umore

Disturbi d’identità

Comportamento sessuale

Alimentazione

Funzioni evacuative

Comportamento

Presenza di disturbi della condotta

Abuso di:

Aggressioni di tipo verbale o fisiche

ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE DEL PENSIERO

Capacità intellettive

Disturbi del pensiero:  

Coscienza

Percezioni

Volontà

Anancasmi

AREA LOGICO COGNITIVA

Sviluppo nell’area esaminata

ATTIVITA’ SCOLASTICHE

Lettura tecnica

 Lettura comprensione

Livello nella lettura

Scrittura forma

Scrittura contenuto

Livello nella scrittura

Aritmetica

Sviluppo nell’aritmetica

 Educazione artistica ed espressiva

Sviluppo nell’area esaminata

OSSERVAZIONI DEGLI OPERATORI

 Eventi stressanti o traumatici

Coordinazione motoria

Segni lesionali

Lateralizzazione

Stereotipie

Tic

Manierismi

Ecoprassie

Comportamento motorio

Comportamento verso gli stimoli esterni

Capacità comunicative

Capacità immaginative

Produzione linguistica

Produzione linguistica anomala per…

Capacità di iniziare e sostenere una conversazione

Attenzione e concentrazione nei compiti assegnati

Espressione dei sentimenti

Manifestazioni ansiose:

Manifestazioni fisiche dell’ansia

Abitudini nervose

Paure e fobie

Sentimenti di colpa ed indegnità

Autostima

Umore

Comportamento

Presenza di disturbi della condotta

Aggressioni di tipo verbale o fisiche

ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE DEL PENSIERO

Capacità intellettive

Disturbi del pensiero:  

Coscienza

Percezioni

Volontà

Anancasmi

AREA LOGICO COGNITIVA

Sviluppo nell’area esaminata

ATTIVITA’ SCOLASTICHE

Lettura tecnica

 Lettura comprensione

Livello nella lettura

Scrittura forma

Scrittura contenuto

Livello nella scrittura

Aritmetica

Sviluppo nell’aritmetica

 Educazione artistica ed espressiva

Sviluppo nell’area esaminata

AREA LINGUISTICA

Linguaggio comprensione

Sviluppo nell’area esaminata

Linguaggio espressione

Sviluppo nell’area esaminata

Caratteristiche del linguaggio

Linguaggi integrativi ed alternativi

AREA SENSORIALE

Vista

Udito

Tatto

AREA MOTORIO PRASSICA

Motricità globale

Sviluppo nell’area esaminata

Motricità fine

Sviluppo nell’area esaminata

Prescrittura

Sviluppo nell’area esaminata

Coordinazione motoria

Organizzazione spaziale

MEMORIA

AREA DELL’AUTONOMIA

Autonomia personale

Sviluppo nell’area esaminata

Autonomia sociale e conoscenza di sé

 Sviluppo nell’area esaminata